시험의뢰서

기관명						사업자등록번호
담당자				연락처
주 소							E-mail
시험 제목
시험 목적	☐ 효능평가 ☐ 독성평가 ☐ 기전연구 ☐ 기타
시험개시 희망일					시험종료 희망일
시험물질명					물질 유형
제형/용매			투여경로					투여용량
제공수량			보관조건					첨부차료			□유 □무
동물종/계통			성별/연령					시험기간
평가항목	□ 행동학적시험 □ 생화학분석 □ 조직병리 □ 분자생물학 □ 영상분석 □ 기타:
세부내용
비 고	본 시험과 관련된 모든 자료는 비밀로 유지함 시험 결과의 지식재산권은 계약서 기준을 따름

위 상기와 같이 의뢰합니다

첨부 :

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의뢰기관명 :

의뢰자 :                     (인)